CHAPTER 11
Therapeutic Reasoning: Planning, Implementing, and Evaluating the Outcomes of Therapy
Kristy Forsyth
摘要by:王詳崴、許哲睿
此次文章要探討的主題為臨床部分的議題，書中多用個案例子來列出不同觀點，若有興趣的讀者可先至MOHO Edition 5的第十一章中翻閱參考。臨床推理可以說是身為治療師在臨床進行治療時最重要、也是一切治療起始的一個過程。臨床推理簡而言之就是去分析個案疾病的原因、造成的影響、並從中獲得更多資訊來給予正確的治療的一個推理過程，唯有透過臨床推理，治療師才能給予最完善且對個案最有效的治療。當然，當今天把MOHO的觀念放入臨床推理時，他注重兩點：第一，每個個案都是擁有自己獨特性格的個體，治療的目標及介入也因這些性格而來；第二，透過觀察個案的從事、思考、感覺面向來了解改變的中心思想。我們必須詳細地去瞭解個案在生活中的各面向才能決策出介入的策略以及目標。透過MOHO的觀念，也將臨床推理分成以下七點：
- 以理論為根據晤談：治療師必須透過訪問個案的方式來更了解他們，也藉此引導治療師去關心個案特別之處。MOHO透過訪問個案的意志、習慣化、表現能力、職能參與等等面相的問題來達到這些目的。文章中也有列出表格提供讀者問問題的方向可供新手使用MOHO觀念問問題時參考。透過問問題也有更多明確的問題可能從中產生，例如：在問個案興趣時發現個案不知道自己興趣，我們就可以從更多不同問題來旁敲側擊為何個案找不到自己的興趣。此種晤談方法是非標準化的過程，透過自然產生的機會治療師匯集這些有用的資訊來更了解個案。
- 實施標準化評估：標準化評估有信效度，並通常有關於如何跟個案晤談的嚴厲標準。但利用MOHO觀念下產生的評估工具，例如：: OCAIRS(Forsyth, et al., 2005) / MOHOST(Parkinson, Forsyth, & Kielhofner, 2006)等，並沒有此種限制。治療師反而被鼓勵利用自己的方式、順序、甚至用詞用語來訪談個案，並同時保有信效度。
- 對個案現況的職能簡述：職能簡述是治療師在完整搜集個案資料後產生對他們獨特性格及職能現況的意見。職能簡述會引導治療師辨認出下一個可能的職能改變並演變成可計量的目標。這會產生讓個案可以做出職能改變的一系列行動。通常職能簡述會以反應性的問題來獲得(例如在分析職能角色時治療師的觀點以及個案觀點作陳述比較)，並可以在文章中找到供參考的問題選擇。
- 辨認出職能改變：透過回顧職能簡述和辨認治療中可能的職能改變將對設立目標有益。以MOHO觀點辨認的職能改變多有以下面向：個人歸因(瞭藉個人能力與限制)、價值觀(協助辨認個案認為重要的事物及提升能力)、興趣(個案對有興趣之事會大量參與)、習慣(協助個案管理日常生活來提升角色相關義務的達成效率)、角色(對成功角色的義務辨認)、技巧(學習用適應技巧代償較弱技巧)、社會環境(給家屬衛教個案狀況及需求)、生理環境(改變環境以促進個案參與)。
- 發展可測量目標：可測量目標會顯示出治療所需達成的職能改變。當個案性格和環境面對職能挑戰時會需要改變。例如：當個案覺得自己沒效率時，治療則應設定以讓個案可以感覺到更有效率為目標。當設定可測量目標時應包含下列四個要點：職能改變(當達到職能目標時，個案會做出什麼樣的表現)、環境(在什麼地點個案會表現出來，在病房呢？還是在家裡)、程度(在什麼狀況下個案會表現出目標行為，是需輔具呢？還是需要口語提示)、時間(個案能表現出來的時間)。
- 執行介入：我們的健康是透過從事事情來支持我們有職能身份及職能勝任而來。好比說我們並不是天生的吉他手、木工、老師等角色，是透過角色的行為模式內化而成。但要將臨床推理放入介入是非常困難的，因為影響其中的因素錯綜複雜，治療師需從中抽絲剝繭才能設計出合適個案的介入。通常臨床推理專注於改變個人的意志、習慣化、表現能力及環境來產生一個能提升個案能力，參與有意義活動的結果。介入時的職能改變可能有一個或多個，因此使用一個方案式的介入計畫來面對複雜的臨床推理相關之介入可能更為合適。例如文章中的：CIRCLE, Wayfinder, Activate, MOHO ExpLOR, MAKING IT CLEAR等都是可參考的介入手冊。
- 評估介入成果：通常可從目標是否被達成及再測結構化的評估測驗來檢驗治療成果。因為治療目標是與個案一起討論的，所以治療的結果也可以表示個案的需求是否達成。結構化的評估可提供一個有用的指標，也可以做不同個案或不同治療策略的比較，更可提供治療的實證資訊。
透過以上七點的臨床推理過程，治療師才能給予個案最完善且最有意義的治療，除此之外帶入MOHO觀點來臨床推理，治療師將可以更有彈性的運用以上的要點來達成目標，相信從以上步驟可以獲得不少關於個案資訊，我們也將成為更好的治療師。
更多舉例及參考問題請參照MOHO Edition5 Chapter 11。